Glaukom


	7. Verschiedene Glaukom-Formen

		Welche Glaukomformen gibt es?
		Es gibt eine Vielzahl von verschiedenen Glaukomarten. Unterteilt wird das Glaukom traditionell nach der Ursache der Augeninnendruckerhöhung.

		Meist ist eine Abflussbehinderung des Kammerwassers Schuld an dieser Augeninnendruckerhöhung. Warum es nun zu einer Abflussbehinderung kommt, werden wir Ihnen anhand der verschiedenen Glaukomformen zeigen.

		Wir unterscheiden zunächst das Offenwinkelglaukom gegenüber dem Engwinkelglaukom. Wie Sie im Kapitel «Ursache»nachlesen können, fliesst das Kammerwasser über das Trabekelwerk und den Schlemm'schen Kanal aus dem Auge heraus in den venösen Kreislauf. Damit dies möglich ist, muss das Kammerwasser zum Trabekelwerk gelangen. Ist der Zugang durch einen engen Kammerwinkel verlegt (Regenbogenhaut legt sich auf die Hornhautrückfläche), kommt es zu einem Engwinkelglaukom. Liegt das Problem aber nicht in einer Verhinderung des Zuganges zum Kammerwinkel, so handelt es sich um ein Offenwinkelglaukom. Nun unterscheiden wir beim Offenwinkelglaukom noch eine primäre von einer sekundären Form. Bei der primären Form liegt die Ursache der Abfluss-Störung des Kammerwassers im Trabekelwerk selber, während bei der sekundären Form eine Grunderkrankung zu einer Behinderung des Kammerwasserabflusses durch das Trabekelwerk führt.

		Nun zu einer Übersicht der Einteilung:

		1.	Offenwinkelglaukom
		1.1.	Primäres Offenwinkelglaukom (POWG)
			– POWG mit erhöhtem Augeninnendruck
			– POWG mit normalem Augeninnendruck («Normaldruck-Glaukom»)

		1.2.	Sekundäres Offenwinkelglaukom
			– Pigmentdispersionsglaukom
			– Kapselhäutchenglaukom
			– Trauma-assoziiertes Glaukom
			– Neovascularisationsglaukom
			– Phakolytisches Glaukom

		2.	Engwinkelglaukom
			– Akuter Glaukomanfall
			– Chronisches Engwinkelglaukom
			– Kataraktogenes Engwinkelglaukom

		3.	Glaukom beim Kind
			Anmerkung: Wir werden hier nur auf relativ häufig vorkommende Glaukomformen eingehen. Dies bedeutet, dass unsere Aufzählung der Glaukomformen nicht vollständig ist, und dass nicht alle aufgelisteten Glaukomformen später näher erläutert werden. Falls Sie Fragen zu einer hier nicht aufgeführten oder nicht erläuterten Form haben, so können Sie unter dem Kapitel «Anhang» Bücher finden, welche Ihnen weiterhelfen werden.

		Wir wollen nun auf einige der oben erwähnten Glaukomarten eingehen.

		1.1. Primäres Offenwinkelglaukom (POWG)
		Beim primären Offenwinkelglaukom handelt es sich um eine Form, bei welchem der Kammerwinkel «offen» ist, das heisst, dass die Kammerwasserflüssigkeit Zugang zum Trabekelwerk hat. Das Problem liegt aber an diesem Trabekelwerkgewebe, das seine Aufgaben nicht erfüllen kann. Im Gegensatz zum sekundären Offenwinkelglaukom, bei dem es unter anderem zu Materialablagerungen aus anderen Gebieten des Auges in das Trabekelwerk kommt, handelt es sich also hier um eine eigentliche Erkrankung des Trabekelwerkes. Hier müssen zwei Formen voneinander unterschieden werden: einerseits das primäre Offenwinkelglaukom mit erhöhtem Augeninnendruck und andererseits dasjenige ohne erhöhten Augeninnendruck, auch «Normaldruck-Glaukom» genannt.

		POWG mit erhöhtem Augeninnendruck:
		Dies ist sicherlich die häufigste Glaukomform bei der weissen Bevölkerung. Sie tritt ab dem 40ten Lebensjahr auf. Leider merkt der Patient erst viel zu spät, dass er ein primäres Offenwinkelglaukom entwickelt hat, denn er hat in der Anfangsphase der Erkrankung keine Beschwerden. Der Augeninnendruck steigt langsam und der Patient verliert langsam seine Sehkraft ohne zu merken, dass etwas nicht stimmt. Leider sind die schon erlittenen Schäden am Sehnerv irreversibel. Dies bedeutet, dass wir zur Zeit auch mit modernsten Mitteln nicht in der Lage sind, eine schon bestehenden Schädigung des Sehnerven wieder gut zu machen.



		Wie schon erwähnt (siehe «Ursache»), besteht am Kammerwinkel (Winkel zwischen Hornhaut und Iris) eine Abfluss-Störung des Kammerwassers, was zu einer Erhöhung des Augeninnendruckes führt und über nicht gänzlich geklärte Mechanismen zu einer Schädigung des Sehnervs führt.

		POWG ohne erhöhtem Augeninnendruck («Normaldruck-Glaukom»)
		Das Normaldruckglaukom, auch «Niederdruckglaukom» genannt, ist durch einen progressiven (fortschreitenden) Sehnervenschaden und eine Verschlechterung des Gesichtsfeldes bei normalem Augeninnendruck gekennzeichnet. Diese Form des Glaukoms nicht so selten wie früher angenommen wurde. Insbesondere in Japan kommt diese Form der Erkrankung gehäuft vor. In der weissen Bevölkerung zeigen über ein Drittel der Glaukompatienten keinen hohen Augeninnendruck.

		Offensichtlich gibt es Menschen, bei denen normale Augeninnendruckwerte zu einem Glaukomschaden führen können. Mit anderen Worten gibt es zahlreiche Menschen, welche einen offenbar normalen Augeninnendruck (unter 21 mm Hg) aufweisen und trotzdem glaukomtypische Schäden entwickeln. Man spricht in diesem Fall von einem Normal- oder Niederdruckglaukom. In diesen Fällen scheinen Durchblutungsstörungen am Sehnerven eine entscheidende Rolle zu spielen. Wie es aber genau zu einer Schädigung am Sehnerven kommt ist auch bei dieser Glaukomform nicht geklärt.

		1.2. Sekundäres Offenwinkelglaukom
		Viele Augenerkrankungen, -verletzungen, -operationen und -behandlungen können zu einem erhöhten Augeninnendruck führen. Wir werden nun auf diese Glaukomformen zu sprechen kommen:

		– Pigmentdispersionsglaukom
		Das Pigmentdispersionsglaukom ist eine Form der sekundären Offenwinkelglaukome. Im Gegensatz zum primären Offenwinkelglaukom, wo das Problem im Kammerwasserabflusssystem des Auges selber liegt, wird beim Pigmentdispersionsglaukom Material (hier: Pigment) von der Regenbogenhautrückfläche ausgeschwemmt und in das Trabekelwerk eingelagert. Dies führt zu einer «Verstopfung» dieses Ausflusssystem.

		Wir wissen, dass diese Form des Glaukoms häufiger bei Männern als bei Frauen vorkommt und vor allem bei Kurzsichtigen anzutreffen ist, und dass sie meist zwischen dem 20sten und 40sten Lebensjahr beginnt. Diese Form der Erkrankung tritt also schon im frühen Erwachsenenalter auf, also deutlich früher als das häufigere primäre Offenwinkel-Glaukom.

Warum haben Kurzsichtige vermehrt diese Form des Glaukoms?

Dies hat mit dem Aufbau eines kurzsichtigen Auges zu tun, denn dieses hat eine Iris (Regenbogenhaut), welche eher nach innen gewölbt (konkav) ist. Dies führt zu einem ungewöhnlich weiten Kammerwinkel, aber auch dazu, dass sich die Iris am Linsenaufhängeapparat reibt. Diese Reibung führt zu einem Abschaben des Pigmentepithels der Iris und zu einer Aussaat von Pigment in das Kammerwasser. Mit dem Kammerwasser wird das Pigment schliesslich ins Trabekelwerk transportiert, was dieses Ausflusssystem verstopft und somit zu einer Augeninnendruckerhöhung führt.

– Kapselhäutchenglaukom

Diese Form des Glaukoms wird auf der ganzen Welt gefunden, gehäuft aber bei den Europäern und ganz besonders in Ungarn und im Norden Europas.

Bei etwa 10% aller über 50-jährigen Schweizer, findet der Augenarzt ein weissliches Material auf der Linse(Kapselhäutchen). Dieses Material wird zum Teil mit dem Kammerwasser ins Abfluss-System des Auges transportiert, wo es mit der Zeit zu einer «Verstopfung» und somit auch zu einer Augeninnendruckerhöhung kommen kann. Andererseits handelt es sich bei diesem Material um eine Substanz welche auch im Trabekelwerk selber und sogar in anderen Teilen im Auge und im Körper gebildet wird. Es deutet auf einen minderwertigen Halteapparat innerhalb der Struktur verschiedener Teilorgane hin. Es wird vermutet, dass dies mit ein Grund für akute Augeninnendrucksteigerungen sein kann, weil solch ein minderwertiger Halteapparat einem zeitweisen Kollaps im Kammerwasser Abfluss-System Vorschub leisten kann.

Oft entwickelt sich diese Form des Glaukoms, aus noch ungeklärten Gründen, zuerst nur an einem Auge.

		– Trauma-assoziierts Glaukom
		Nach einer Augenverletzung wie zum Beispiel durch einen starken Schlag, durch eine Verbrennung oder durch eine Stichverletzung kann ein Glaukom auftreten. Es ist somit ungeheuer wichtig, dass Menschen mit früheren Augenverletzungen regelmässig zum Augenarzt gehen. Das gleiche gilt für schwere Augenoperationen in der Vergangenheit.

		2. Engwinkelglaukom
		Diese Form des Glaukoms findet sich gehäuft bei Menschen asiatischer Abstammung und bei Weitsichtigen. Auch wissen wir, dass sie häufig innerhalb der gleichen Familie vorkommt.

Bei Menschen mit einer Tendenz zu Engwinkelglaukom ist die Vorderkammer (Raum zwischen Hornhaut und Regenbogenhaut) weniger tief, beziehungsweise flacher, als beim Durchschnitt. Wie oben erwähnt liegt das Trabekelwerk im Winkel, wo sich die Hornhaut und die Iris (Regenbogenhaut) treffen. Dieser Winkel beträgt bei den meisten Menschen etwa 45 Grad. Damit das Kammerwasser aus dem Auge gelangen kann muss es an und durch dieses Trabekelwerk fliessen können. Je enger nun aber der oben genannte Winkel ist, desto mehr «Mühe» hat die Flüssigkeit an dieses Trabekelwerk, beziehungsweise aus dem Auge zu gelangen.



		Hinzu kommt die Tatsache, dass mit dem Alter die Linse grösser, härter und trüber wird. Die Fähigkeit des Kammerwassers zwischen der Iris und dieser grösser werdenden Linse durchzufliessen auf seinem Weg von der Hinterkammer zur Vorderkammer wird also erschwert und, weil das Kammerwasser ständig weiter produziert wird, entsteht ein erhöhter Druck in der Hinterkammer. Die Iris (Regenbogenhaut) wird deswegen nach vorne gewölbt, was zu einer zusätzlichen Verkleinerung des Kammerwinkels führt. Falls das Trabekelwerk vollkommen von der Iris überdeckt wird, kommt es zu einer plötzlichen (akuten) Erhöhung des Augeninnendruckes. Dies nennt man auch akuter Glaukomanfall (siehe unten).

		– Akuter Glaukomanfall
		Im Gegensatz zum Offenwinkelglaukom, wo der Augeninnendruck langsam ansteigt, kommt es beim akuten Engwinkelglaukom zu einem schnellen (innerhalb von Stunden) Ansteigen des Druckes. Ein Glaukomanfall ist in den meisten Fällen sehr schmerzhaft und führt bei sehr hohem Augeninnendruck zu Kopfschmerzen, Schwindel und Erbrechen. Die Schmerzen önnen auch in andere Körperteile ausstrahlen (Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, u.s.w.). Zusätzlich wird das Auge rot, die Pupille verzieht sich, reagiert nicht mehr auf Licht und die Hornhaut schwillt an, was die Sicht des Patienten verschlechtert. Die Schwellung der Hornhaut führt dazu, dass Patienten farbige Ringe um Lichtquellen, wie zum Beispiel Glühbirnen sehen.

		Bei einem akuten Glaukomanfall handelt es sich um eine absolute Notfallsituation. Falls das Auge nicht so schnell wie möglich in Behandlung kommt, kann der Patient das Augenlicht endgültig verlieren. Auch kann es zu Veränderungen im Trabekelwerk und so zur Ausbildung einer chronischen Augeninnendrucksteigerung und eines Glaukoms kommen. Neben der Hornhaut kann sich auch die Linse bleibend eintrüben (Katarakt, grauer Star). Es droht auch ein Sehverlust durch einen plötzlichen Gefässverschluss im Auge, wenn Blutgefässe der Netzhaut (v.a. Venen) durch den hohen Druck zusammengedrückt werden und das Blut nicht mehr fliessen kann. Wie wir also sehen, handelt es sich hier um eine wirkliche Notfallsituation!



		Viele von diesen Glaukom-«Attaken» geschehen in abgedunkelten Räumen. In diesen abgedunkelten Räumen vergrössert sich die Pupille. Gleichzeitig wölbt sich die Linse etwas nach vorne, zum Beispiel beim Lesen, wobei die Pupille sich wieder etwas verengt. Wenn dies nun geschieht, kommt es zu einem maximalen Kontakt zwischen der Linse und der Iris, was zu einer Behinderung des Abflusses von der Hinterkammer in die Vorderkammer führt. Die darauf folgende Vorwölbung der Iris führt zusätzlich zu einer Verkleinerung des Kammerwinkels und zu einem akuten Glaukomanfall.

		Die Dunkelheit ist allerdings nicht der einzige Grund, welcher zu einer Pupillenerweiterung führt. Auch in Angstsituationen und allgemein in Stresssituationen wird die Pupille grösser. Während dieser Phasen kommt es auch vermehrt zu akuten Glaukomanfällen. Auch eine Anzahl von Medikamenten kann ein akutes Glaukom auslösen so etwa Antidepressiva, Grippemittel, Antihistaminika (Antiallergika) und gewisse Medikamente zur Behandlung des Schwindels.

		Akute Glaukomattacken müssen nicht immer sehr ausgeprägt sein. Es kann sich auch um eine Form dieser Erkrankung handeln, bei der es mehrmals zu schwächeren Glaukomattacken kommt. Der Patient beobachtet in diesen Fällen eine kurzzeitige Sehvermögenseinbusse ohne Schmerz und Augenrötung, manchmal mit regenbogenartigen Lichtringen um Lampen und Lichter herum. Obwohl hier die Symptome nicht so beängstigend sind für den Patienten, wird der Sehnerv in Mitleidenschaft gezogen. Der Patient entwickelt dann ein sogenanntes chronisches Engwinkelglaukom. Es entwickeln sich auch eine Behinderung im Gewebe des Abfluss-Systems im Auge was zu einer chronischen Augeninnendrucksteigerung führen kann.

		Eine akute Glaukomattacke kann mit Tabletten kombinierten mit Augentropfen behandelt werden, wobei versucht wird die Pupille zu verengen und die Kammerwasserproduktion zu vermindern. Sobald der Augendruck auf einen sicheren Wert abgesunken ist, wird der Augenarzt eine Laserbehandlung (ein kleines Loch in die Regenbogenhaut schiessen: sogenannte Laseriridotomie) durchführen (siehe «Therapie»). Diese muss vorsorglich meist auch am anderen Auge durchgeführt.

		Ihr Augenarzt kann mit einer Untersuchungsmethode, der Gonioskopie (siehe «Diagnose»), die Wahrscheinlichkeit abschätzen, dass Sie an einem akuten Glaukom erkranken. Falls Sie nun zu einer solchen Risikogruppe gehören sollten, so kann in bestimmten Fällen vorsorglich eine sogenannte Laseriridotomie durchgeführt werden.

		3. Glaukom beim Kind (angeborenes Glaukom: frühkindliches, kindliches und juveniles Glaukom)
		Bei Kindern, welche mit einem Entwicklungsdefekt im Kammerwinkel des Auges geboren werden oder welche eine Kammerwinkelreifungsstörung haben, kann sich in den ersten Lebenstagen, aber auch erst mit der Zeit ein Glaukom entwickeln. Je nachdem in welchem Alter es zu einem Glaukom kommt, spricht man von einem «frühkindlichem Glaukom» (beim Neugeborenen), von einem «kindlichen Glaukom» (erst im Laufe der ersten Lebensjahre) oder von einem «juvenilen Glaukom» (beim älteren Kind und jüngeren Erwachsenen).

Wann besteht der Verdacht auf ein angeborenes Glaukom?

Solche kleine Kinder zeigen Symptome wie zum Beispiel grosse und trübe Augen, Lichtscheu, Augenreiben und Tränen der Augen. Die Untersuchung von Neugeborenen und Kleinkindern ist deutlich schwieriger als bei Erwachsenen. Besteht der Verdacht auf ein Glaukom, muss das Kind in Narkose untersucht werden, denn nur so ist der Augenarzt in der Lage eine gründliche Untersuchung durchzuführen.


		Bei der Behandlung des angeborenen Glaukoms hilft meistens nur der konventionelle chirurgische Eingriff. Falls der Eingriff frühzeitig durchgeführt wird, haben diese Kleinkinder eine gute Chance ein gutes Sehvermögen zu erhalten.